Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о комиссии по установлению факта
проживания в жилом помещении, находящемся в зоне
чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты заявителем
имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                                  Главе городского округа

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, ______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                       дата рождения, данные

                               документа, удостоверяющего личность,

                                       адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

                            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

               (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________.

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК_____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"___"______________ г. _____________ ____________________________________

       (дата)             (подпись)             (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом  от  27  июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___"______________ г. _____________ ____________________________________

       (дата)             (подпись)             (фамилия, инициалы)