Приложение 4. Заявление об изменении способа доставки

Приложение 4
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной компенсационной
выплаты инвалидам
и неработающим пенсионерам
на содержание детей

    В государственное казенное учреждение Ненецкого автономного округа

                 "Отделение социальной защиты населения"

 ------------------------------------------------------------------------

                        (наименование учреждения)

                 Заявление об изменении способа доставки

 1. _____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

 адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 номер телефона _________________________________________________________

 адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

 2. Представитель (доверенное лицо)

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя (при подаче

                        заявления представителем))

 адрес места жительства _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 номер телефона _________________________________________________________

 адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Код подразделения

 3. Прошу перечислять ежемесячную компенсационную выплату на:

     (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

			через кредитную организацию:
наименование кредитной организации
				(указывается полное наименование кредитной организации)
банковский идентификационный код (БИК)
номер счета заявителя
					(указывается номер счета получателя)
			через организацию почтовой связи:
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)

 4. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

 5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

Заявление и документы гражданина (гражданки)				зарегистрированы
	Принял
(регистрационный номер заявления)		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)