Приложение N 2. Анкета участника конкурса "Предприниматель года"

Приложение N 2
к положению о порядке проведения
конкурса "Предприниматель года"
в Балахнинском муниципальном
округе Нижегородской области

Анкета
участника конкурса "Предприниматель года"

Номинация: Эффективность и развитие в сфере агропромышленного комплекса

Основные показатели деятельности участника конкурса

Показатель	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Выручка, тыс. руб.
Суммарный объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней, тыс. руб. <1>
Среднесписочная численность сотрудников, чел.
Размер среднемесячной заработной платы, руб.
Объем государственной и муниципальной финансовой поддержки (гранты, безвозвратные субсидии), тыс. руб.

<1> Страховые взносы во внебюджетные фонды при расчете показателя не учитываются.

Дополнительные сведения о деятельности участника конкурса

Наличие поощрений от органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, общественных организаций и организаций, образующих инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства (государственные награды, включая почетные знаки, медали, иные знаки отличия, почетные звания сотрудников, почетные ведомственные награды, благодарственные письма, рекомендательные письма), ед.	перечислить
Наличие документов, подтверждающих участие организации (индивидуального предпринимателя) в отчетном году в конкурсах, форумах, выставках, образовательных мероприятиях и других подобных мероприятиях, ед.	перечислить

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(расшифровка)
М.П. (при наличии)

Номинация: Эффективность и развитие в сфере производства

Эффективность и развитие в сфере услуг

Эффективность и развитие в сфере торговли

Основные показатели деятельности участника конкурса

Показатель	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Выручка, тыс. руб.
Суммарный объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней, тыс. руб. <2>
Среднесписочная численность сотрудников, чел.
Размер среднемесячной заработной платы, руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.

<2> Страховые взносы во внебюджетные фонды при расчете показателя не учитываются.

Дополнительные сведения о деятельности участника конкурса

Наличие поощрений от органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, общественных организаций и организаций, образующих инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства (государственные награды, включая почетные знаки, медали, иные знаки отличия, почетные звания сотрудников, почетные ведомственные награды, благодарственные письма, рекомендательные письма), ед.	перечислить
Наличие документов, подтверждающих участие организации (индивидуального предпринимателя) в отчетном году в конкурсах, форумах, выставках, образовательных мероприятиях и других подобных мероприятиях, ед.	перечислить

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(расшифровка)
М.П. (при наличии)

Номинация: Лучший стартап

Основные показатели деятельности участника конкурса

Показатель	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
Выручка, тыс. руб.
Суммарный объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней, тыс. руб. <3>
Среднесписочная численность сотрудников, чел.		X
Размер среднемесячной заработной платы, руб.		X
Объем государственной и муниципальной финансовой поддержки (гранты, безвозвратные субсидии), тыс. руб.	X
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.	X

<3> Страховые взносы во внебюджетные фонды при расчете показателя не учитываются.

Дополнительные сведения о деятельности участника конкурса

Наличие поощрений от органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, общественных организаций и организаций, образующих инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства (государственные награды, включая почетные знаки, медали, иные знаки отличия, почетные звания сотрудников, почетные ведомственные награды, благодарственные письма, рекомендательные письма), ед.	перечислить
Наличие документов, подтверждающих участие организации (индивидуального предпринимателя) в отчетном году в конкурсах, форумах, выставках, образовательных мероприятиях и других подобных мероприятиях, ед.	перечислить
Наличие статуса резидента бизнес-инкубатора	указать наименование (бизнес-инкубатора)

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
	(подпись)		(расшифровка)
М.П. (при наличии)

Номинация: Лучший проект самозанятых

Основные показатели деятельности участника конкурса

Показатель	Отчетный год
Сумма дохода, тыс. руб.
Сумма перечисленного налога на профессиональный доход, тыс. руб.

Дополнительные сведения о деятельности участника конкурса

Наличие статуса участника проекта "Займись делом"	имеется/отсутствует
Наличие поощрений от органов исполнительной власти, органов местного самоуправления, общественных организаций и организаций, образующих инфраструктуру поддержки малого и среднего предпринимательства (благодарственные и (или) рекомендательные письма), ед.	перечислить

Самозанятый гражданин
	(подпись)		(расшифровка)