Приложение N 3. Акт о принудительном демонтаже (сносе) самовольно размещенного объекта

Приложение N 3
к Порядку

АКТ
о принудительном демонтаже (сносе) самовольно размещенного объекта N ____

г. Воркута

"__" _____________ 20__ года

Время: ________ ч. _________ мин.

Настоящий акт составлен

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5._____________________________________________________________

(должности, Фамилия Имя Отчество (последнее при наличии) лиц, составивших акт) В присутствии

1. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество (последнее при наличии), адрес места жительства присутствующих лиц)

о том, что на земельном участке

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается адрес объекта либо привязка к близлежащим объектам капитального строительства, временным объектам, земельным участкам, имеющим адресную привязку)

расположен самовольно размещенный объект

Описание объекта (вид, технические характеристики, цвет и т.д.):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Правообладатель:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(в случае если правообладатель неизвестен, указывается "не установлен")

Имеющиеся повреждения объекта:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Наличие материальных ценностей в объекте:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются обнаруженные при вскрытии объекта материальные ценности, а также их краткое описание)

Наличие транспортного средства:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указывается марка автомобиля, цвет, государственный N, имеющиеся повреждения, а также расположенные в салоне материальные ценности (по результатам визуального осмотра без вскрытия транспортного средства))

Место временного хранения объекта:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Место временного хранения транспортного средства:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Место временного хранения материальных ценностей (при наличии):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Настоящий акт составлен в трех экземплярах и подлежит направлению в течение 3 (три) рабочих дней со дня его составления настоящего акта:

1-й экз. - в ______________________________________________________

(указывается наименование муниципального учреждения, подведомственного управлению городского хозяйства и благоустройства администрации муниципального образования городского округа "Воркута" (или подрядной организации));

2-й экз. - правообладателю объекта;

3-й экз. - управлению городского хозяйства и благоустройства администрации муниципального образования городского округа "Воркута".

Особые отметки:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Подписи лиц, составивших акт:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

(подписи, Фамилия Имя Отчество (последнее при наличии) лиц, составивших акт)

Подпись правообладателя объекта

1. _____________________________________________________________

Подписи иных лиц, присутствовавших при составлении акта:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________