Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 06.05.2024 N 50

"Приложение N 5
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на капитальный ремонт (в том числе
выборочный) объектов недвижимого
имущества и (или) выполнение
проектно-изыскательских работ
и (или) разработку проектно-сметной
документации в целях проведения
капитального ремонта

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии
на ____________ 20__ г.
__________________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _______ 20__ года N ___

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
		Плановое значение	Фактическое значение
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов по проведению капитального ремонта (в том числе выборочного) объектов недвижимого имущества и (или) выполнение проектно-изыскательских работ и (или) разработку проектно-сметной документации в целях проведения капитального ремонта	Количество объектов недвижимого имущества, в которых проведен капитальный ремонт (в том числе выборочный)
	Количество выполненных проектно-изыскательских работ и (или) количество разработанных проектно-сметных документации в целях проведения капитального ремонта
	Количество объектов недвижимого имущества, по которым оказаны услуги по осуществлению строительного контроля на выполнение работ по капитальному ремонту

Руководитель организации	_____________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	фамилия, имя, отчество
	(подпись)	(последнее - при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона)"