Приложение 8. Форма протокола опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение 8

к постановлению администрации

Петровского муниципального округа

Ставропольского края

от 08 мая 2024 г. N 791

(Форма)

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ*

(указывается наименование контрольного органа)

Протокол опроса контролируемого лица (представителя)
	"			"		20		г.
(место составления)					(дата)
Опрос начат в __ ч__ мин
Опрос окончен в __ ч__ мин
(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), должностного лица (лиц) проводившего (проводивших) опрос

в помещении
	(адрес помещения)
на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в рамках контрольного мероприятия ________________________________________________________

Опросил:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя):
2. Дата рождения:
3. Место рождения:
4. Адрес места регистрации и (или) жительства:

5. Телефон:
6. Иная информация:
	(под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность, наименование организации, собственник или арендатор помещений; для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия; в случае опроса контролируемого лица в присутствии представителя, графы 1 - 5 заполняются в отношении контролируемого лица графа 6 заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность, дата выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо
	(фамилия, инициалы)		(подпись)
Представитель контролируемого лица
	(фамилия, инициалы)		(подпись)
с участием специалиста (эксперта)
	(фамилия, имя, отчество (при на