Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 8
к постановлению администрации
Петровского муниципального округа
Ставропольского края
от 08 мая 2024 г. N 791
(Форма)
Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ* |
|
(указывается наименование контрольного органа) |
Протокол
| ||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
(место составления) |
|
|
|
(дата) |
|
|
|
|
Опрос начат в __ ч__ мин |
|
|||||||
Опрос окончен в __ ч__ мин |
|
|||||||
| ||||||||
(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), должностного лица (лиц) проводившего (проводивших) опрос |
в помещении |
|
|
(адрес помещения) |
на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в рамках контрольного мероприятия ________________________________________________________ |
Опросил: | ||
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя): |
|
|
2. Дата рождения: |
|
|
3. Место рождения: |
|
|
4. Адрес места регистрации и (или) жительства: |
|
| ||
5. Телефон: |
|
|
6. Иная информация: |
|
|
|
(под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность, наименование организации, собственник или арендатор помещений; для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия; в случае опроса контролируемого лица в присутствии представителя, графы 1 - 5 заполняются в отношении контролируемого лица графа 6 заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность, дата выдачи и срок действия) |
Контролируемое лицо |
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
Представитель контролируемого лица |
|
|
|
|
(фамилия, инициалы) |
|
(подпись) |
|
|
|
|
с участием специалиста (эксперта) |
|
||
|
(фамилия, имя, отчество (при на |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.