Приложение N 8. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 8
к положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации, возникшей на территории
Сысертского городского округа

                                                                    Форма

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      Глава Сысертского городского округа

                                      ____________________________ Ф.И.О.

                                              (подпись)

                                      МП

                             Заключение

    об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в

          зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий

      жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                          к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе: председатель комиссии: _______________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела _______________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

            (дата)

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________,

адрес места жительства: ________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

(нужное подчеркнуть)                    (указать, если факт проживания

                                                   установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении	1) здание (жилое помещение):	поврежден (частично разрушен)/не поврежден
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено

Факт  нарушения  условий жизнедеятельности при   чрезвычайной    ситуации

устанавливается  по  состоянию  хотя  бы  одного из показателей указанных

критериев,  характеризующих  невозможность  проживания  заявителя в жилом

помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                                (подпись)     (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

__________________________________________________________________________

                                (подпись)     (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________________

                                (подпись)     (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель ________________________________________________________________

                      (подпись, фамилия, инициалы гражданина)