Приложение N 7. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 7
к положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации, возникшей на территории
Сысертского городского округа

                                                                    Форма

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      Глава Сысертского городского округа

                                      ____________________________ Ф.И.О.

                                               (подпись)

                                      МП

                               Заключение

     об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

    в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества

        первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                          к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе: председатель комиссии: _______________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости:

         (дата)

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________,

адрес места жительства: ________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

(нужное подчеркнуть)                    (указать, если факт проживания

                                                 установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Список утраченного имущества первой необходимости

Номер строки	Имущество первой необходимости	Утрачено (Да или НЕТ)	Примечание
1	2	3	4
1.	Предметы для хранения и приготовления пищи:
2.	холодильник
3.	газовая плита (электроплита)
4.	шкаф для посуды
5.	Предметы мебели для приема пищи:
6.	стол
7.	стул (табуретка)
8.	Предметы мебели для сна:
9.	кровать (диван)
10.	Предметы средств информирования граждан:
11.	телевизор (радио)
12.	Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняются в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления)
13.	насос для подачи воды
14.	водонагреватель
15.	котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                               (подпись)      (фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

                               (подпись)      (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                               (подпись)      (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                    (подпись, фамилия, инициалы гражданина)