Приложение N 2. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации, возникшей на территории
Сысертского городского округа

                                                                    Форма

                                      Главе Сысертского городского округа

                             Заявление

Прошу  назначить  мне, представителю и (или)   законному    представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

             подтверждающего полномочия представителя)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в  связи   с    нарушением

условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________

                                                       (причина нарушения

                                                             условий

                                                       жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

             (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

      реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

       реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                          иностранного государства)

иных  лиц,  представителем и (или) законным представителем   которых    я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации