Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина

Приложение N 6
к положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации, возникшей на территории
Сысертского городского округа

                                                                    Форма

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      Глава Сысертского городского округа

                                      ____________________________ Ф.И.О.

                                                (подпись)

                                      МП

                                 Заявление

                 о подтверждении факта проживания гражданина

                               Свидетель N 1

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ______________________________

Место жительства ___________________________

Номер телефона ______________________________ подтверждаю факт проживания

гражданина ______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________         __________________        __________________________

   дата                   подпись                  расшифровка подписи

                               Свидетель N 2

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ______________________________

Место жительства ___________________________

Номер телефона ______________________________ подтверждаю факт проживания

гражданина ______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________         __________________        __________________________

   дата                    подпись                 расшифровка подписи

В  соответствии  с Федеральным   законом    от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие н