Приложение 4. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 4
к Положению

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                        Глава Миасского городского округа

                                                  - Председатель Комиссии

                                            _____________________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

                                            "___" ____________________ г.

                                                                     М.П.

                               Заключение

 об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне

    чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой

            необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации

                             к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

_________________________________________________________________________

В составе:

Председатель Комиссии: __________________________________________________

Члены Комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела обследование утраченного имущества первой необходимости._________

                                                                   (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

     (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

            Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
предметы мебели для приема пищи
стол
стул (табуретка)
предметы мебели для сна кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносимая печь)

Факт утраты имущества первой необходимости_______________________________