Приложение 2. Заявление о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья государственных гражданских служащих Орловской области

Приложение 2
к Положению
о постоянно действующей комиссии по рассмотрению
вопросов выплаты страховых сумм при наступлении страховых
случаев в связи с обязательным государственным страхованием
жизни и здоровья государственных гражданских служащих
Орловской области, замещающих должности государственной
гражданской службы Орловской области в Администрации
Губернатора и Правительства Орловской области

Форма

                                            Руководителю Администрации

                                           Губернатора и Правительства

                                                Орловской области

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                            (должность  государственной

                                           гражданской службы  Орловской

                                            области (в случае замещения

                                          такой должности в Администрации

                                            Губернатора и Правительства

                                        Орловской  области на дату подачи

                                        настоящего заявления, ФИО, адрес,

                                                       телефон заявителя)

                             заявление.

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой суммы по

обязательному    государственному    страхованию    жизни    и   здоровья

государственных    гражданских  служащих  Орловской  области  в  связи  с

наступлением ____________________________________________________________

       (указывается конкретный страховой случай в соответствии с абзацами

          третьим - пятым статьи 2 Закона Орловской области от 23 декабря

             2010 года N 1163-ОЗ "О случаях, порядке и размерах выплат по

              обязательному государственному страхованию жизни и здоровья

                 государственных гражданских служащих Орловской области")

в период прохождения мной ______________________________________________.

      (указывается должность государственной гражданской службы Орловской

      области, замещаемая заявителем в период прохождения государственной

       гражданской службы Орловской области в Администрации Губернатора и

                                         Правительства Орловской области)

Выплату прошу произвести через <*>_______________________________________

                                    (указывается наименование отделения

________________________________________________________________________.

 (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер

                       лицевого счета заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы <**>:

     1. ...

"___" ____________ 20___ года

Подпись заявителя ______________________

______________________

     <*>  Не  указывается  в случае замещения государственным гражданским

служащим  должности  государственной гражданской службы Орловской области

в  Администрации  Губернатора  и  Правительства Орловской области на дату

подачи настоящего заявления.

     <**>  Указываются  документы,  предусмотренные  Перечнем документов,

необходимых    для   принятия  решения  о  выплате  страховой  суммы  при

наступлении  страхового  случая  в  связи  с обязательным государственным

страхованием   жизни  и  здоровья  государственных  гражданских  служащих

Орловской  области,  утвержденным  постановлением Правительства Орловской

области  от 12 февраля 2024 года N 84 "Об утверждении Перечня документов,

необходимых    для   принятия  решения  о  выплате  страховой  суммы  при

наступлении  страхового  случая  в  связи  с обязательным государственным

страхованием   жизни  и  здоровья  государственных  гражданских  служащих

Орловской области".