Приложение 1. Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья государственных гражданских служащих Орловской области

Приложение 1
к Положению
о постоянно действующей комиссии по рассмотрению
вопросов выплаты страховых сумм при наступлении страховых
случаев в связи с обязательным государственным страхованием
жизни и здоровья государственных гражданских служащих
Орловской области, замещающих должности государственной
гражданской службы Орловской области в Администрации
Губернатора и Правительства Орловской области

Форма

                                            Руководителю Администрации

                                           Губернатора и Правительства

                                                Орловской области

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                           (Ф.И.О., адрес, контактный

                                                телефон заявителя)

                             заявление.

     Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой суммы по

обязательному    государственному    страхованию    жизни    и   здоровья

государственных    гражданских  служащих  Орловской  области  в  связи  с

наступлением ____________________________________________________________

        (указывается конкретный страховой случай в соответствии с абзацем

         вторым статьи 2 Закона Орловской области от 23 декабря 2010 года

         N 1163-ОЗ "О случаях, порядке и размерах выплат по обязательному

            государственному страхованию жизни и здоровья государственных

                                 гражданских служащих Орловской области")

в отношении ____________________________________________________________.

             (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

    государственного гражданского служащего Орловской области, замещаемая

     им в период прохождения государственной гражданской службы Орловской

   области в Администрации Губернатора и Правительства Орловской области)

     В  соответствии  с  частью 6 статьи 1 Закона Орловской области от 23

декабря  2010 года  N 1163-ОЗ  "О  случаях,  порядке и размерах выплат по

обязательному    государственному    страхованию    жизни    и   здоровья

государственных   гражданских  служащих  Орловской  области",  я  являюсь

выгодоприобретателем на основании_______________________________________.

                                  (указывается подтверждающий документ)

Выплату прошу произвести через___________________________________________

                                   (указывается наименование отделения

________________________________________________________________________.

  (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер

                                                лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы <*>:

1. ...

"___" ____________ 20___ года

Подпись заявителя ______________________

______________________

     <*>  Указываются  документы,  предусмотренные  Перечнем  документов,

необходимых    для   принятия  решения  о  выплате  страховой  суммы  при

наступлении  страхового  случая  в  связи  с обязательным государственным

страхованием   жизни  и  здоровья  государственных  гражданских  служащих

Орловской  области,  утвержденным  постановлением Правительства Орловской

области  от 12 февраля 2024 года N 84 "Об утверждении Перечня документов,

необходимых    для   принятия  решения  о  выплате  страховой  суммы  при

наступлении  страхового  случая  в  связи  с обязательным государственным

страхованием   жизни  и  здоровья  государственных  гражданских  служащих

Орловской области".