Приложение N 7. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 7
к Положению о комиссии по
установлению факта проживания в
жилом помещении, находящемся в
зоне чрезвычайной ситуации, и факта
нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава городского округа Рефтинский

                                       ___________________________ Ф.И.О.

                                       ________________________ (подпись)

                                                                     М.П.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

       в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем

   имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

     (реквизиты нормативного правового акта Свердловской области об

             отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании

________________________________________________________________________,

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________________ (дата) обследование утраченного имущества первой

необходимости:

Ф.И.О. заявителя: ______________________________________________________,

адрес места жительства: ________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании __________________________________.

  (нужное подчеркнуть)                      (указать, если факт

                                            проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ________________________

Список утраченного имущества первой необходимости

N     Имущество первой необходимости   Утрачено (ДА или НЕТ)   Примечание

1. Предметы для хранения и приготовления пищи:

2. холодильник

3. газовая плита (электроплита)

4. шкаф для посуды

5. Предметы мебели для приема пищи:

6. стол

7. стул (табуретка)

8. Предметы мебели для сна:

9. кровать (диван)

10. Предметы средств информирования граждан:

11. телевизор (радио)

12. Предметы средств водоснабжения и отопления

(заполняется в случае отсутствия

централизованного водоснабжения и отопления):

13. насос для подачи воды

14. водонагреватель

15. котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                 (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы гражданина)