Приложение 2. Подписной лист к присвоению звания

Приложение 2
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин
Калязинского муниципального округа
Тверской области"

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,   __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

     поддерживаем выдвижение  к  присвоению  звания  "Почетный  гражданин

Калязинского муниципального округа Тверской области"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

     родившегося _______________________________________________________,

                                   (дата рождения)

     работающего _______________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

     проживающего        _______________________________________________.

(наименования  субъекта  Российской  Федерации,  муниципального   округа,

города,  иного  населенного  пункта,  где  находится   место   жительства

гражданина)

N п/п	ФИО	Год рождения	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист  удостоверяю:________________________________________

_________________________________________________________________________

              (руководитель организации, группы)

     _________________ __________________________________________________

           (подпись)                    (фамилия, инициалы)

     М.П.

     "___" ____________ _________г.