Приложение 1. Представление к званию "Почетный гражданин Калязинского муниципального округа Тверской области"

Приложение 1
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин
Калязинского муниципального округа
Тверской области"

Представление
к званию "Почетный гражданин Калязинского муниципального округа Тверской области"

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Гражданство _____________________________________________________

     3.  Должность,   место   работы   __________________________________

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование должности и организации)

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                (страна, область, муниципальный округ, населенный пункт)

     6. Образование _____________________________________________________

                         (наименование           учебного заведения,

                                   специальность по образованию)

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

     ____________________________________________________________________

     8. Какими государственными наградами,  наградами  областных  органов

государственной власти и органов местного самоуправления  награжден(а)  и

даты                                                          награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес___________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______________________________________________

     Стаж работы в отрасли ______________________________________________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и   средних

профессиональных  учебных  заведениях,  военную  службу)  Месяц   и   год

Должность с  указанием  организации  Место  нахождения   организации Дата

поступления Дата прекращения деятельности

     12. Характеристика конкретных заслуг лица, представляемого к  званию

(с обоснованием представления).

     ____________________________________________________________________

     13. Кандидатура направлена на рассмотрение

     ____________________________________________________________________

             (наименование органа, организации)

     Руководитель   (организации,   органа   местного     самоуправления),

представитель  трудового  коллектива  (при  принятии   решения   трудовым

коллективом),                     инициативной                     группы

   ________________________   ___________________________________________

              (подпись)                 (фамилия, инициалы)

     М.П. "___" ________________ __________г.

     Примечание. При оформлении представления сокращения не  допускаются,

подписи и печати должны быть подлинными.