Приложение N 6. Заявление на выдачу разрешения на вырубку (обрезку) деревьев (сухостойных и аварийных деревьев) и (или) кустарников

Приложение N 6
к Методике

                                  В Администрацию

                                  Калязинского муниципального округа

                                  Тверской области

                                  От: ___________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество,

                                  _______________________________________

                                     дата рождения, паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                    документ, подтверждающий полномочия

                                        представителя в соответствии

                                  с законодательством РФ, номер телефона,

                                  адрес электронной почты (при наличии)

                                  _______________________________________

                                      - для физических лиц и (или)

                                     индивидуальных предпринимателей

                                    без образования юридического лица;

                                  _______________________________________

                                     для юридических лиц - наименование

                                       юридического лица, адрес места

                                     нахождения, ОГРН, дата регистрации,

                                      ФИО руководителя, номер телефона,

                                     адрес электронной почты (при наличии)

                               Заявление 

              на выдачу разрешения на вырубку (обрезку)

              деревьев (сухостойных и аварийных деревьев) 

                            и (или) кустарников

     Прошу выдать разрешение на вырубку (обрезку) деревьев (сухостойных и

аварийных деревьев) и (или) кустарников (нужное подчеркнуть) в количестве

_________________ штук

     - наименование насаждений: _________________________________________

     - диаметр ствола: __________________________________________________

     - расположенных по адресу: _________________________________________

Обоснование вырубки (обрезки) (причина) _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок   проведения   работ   с   "___"__________20__   года   -    по

"___"________20__года

     Заявитель (его  представитель)  дает  согласие  на  обработку  своих

персональных данных, при этом общее описание  способов  обработки  данных

приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "  О  персональных

данных", а также на передачу такой информации третьим лицам,  в  случаях,

установленных   нормативными   документами    вышестоящих    органов    и

законодательством   РФ.   Настоящее   согласие    действует    бессрочно.

Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с  положениями  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     "____"______________ 20 г. __________________ _________________

                                      Подпись              ФИО

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     -  схема  опиловки  (выкорчевки)  деревьев  и  (или)   кустарников с

указанием  координат,  места   расположения,   согласованная     со всеми

заинтересованными  службами,  на  которой  обозначены  трассы  инженерных

сетей, коммуникации;

     - паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя;

     - документы, подтверждающие полномочия представителя;

     - выписка из Единого государственного  реестра  прав  на  недвижимое

имущество и сделок с ним на земельный участок;

     - гарантийное обязательство на вывоз и утилизацию древесины;

     - календарный график производства работ.

     "___"______________20 ____ г. __________________ ___________________

                                        ((подпись)        (Ф. И. О.)