Приложение N 4. Акт обследования сухостойных и аварийных деревьев

Приложение N 4
к Методике

                               УТВЕРЖДАЮ

                               Заместитель Главы Администрации

                               Калязинского муниципального округа,

                               Заведующий отделом ЖКХ, транспорта и связи

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               "____"_______________20___ г.

                                  Акт

              обследования сухостойных и аварийных деревьев

     г. Калязин                              "____"______________20____г.

     Комиссия в составе: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при участии заявителя (его представителя) (при необходимости)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, паспортные данные, документ,

         подтверждающий полномочия представителя в соответствии

       с законодательством РФ; для юридических лиц - наименование

       юридического лица, ОГРН, дата регистрации, ФИО руководителя)

произвела обследование деревьев, произрастающих на земельном участке

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (месторасположение, адрес, правообладатель, цель использования)

при обследовании установлено следующее:

п/п	Вид зеленых насаждений, порода	Диаметр	Количество,	Структурные изъяны, характеризующие аварийность дерева	Заключение	Компенсационное озеленение

     Заявитель (его  представитель)  дает  согласие  на  обработку  своих

персональных данных, при этом общее описание  способов  обработки  данных

приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "  О  персональных

данных", а также на передачу такой информации третьим лицам,  в  случаях,

установленных   нормативными   документами    вышестоящих    органов    и

законодательством   РФ.   Настоящее   согласие    действует    бессрочно.

Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с  положениями  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и   обязанности в

области защиты персональных данных мне ра