Приложение N 3. Заявление об утверждении документации по планировке территории/внесении изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и утверждение документации
по планировке территории"

ЗАЯВЛЕНИЕ
об утверждении документации по планировке территории/внесении изменений в документацию по планировке территории

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1		Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2		Место жительства заявителя
1.1.3		Почтовый адрес
1.1.4		Адрес электронной почты
1.1.5		Номер контактного телефона
1.1.6		Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1		Вид
1.1.6.2		Серия, номер
1.1.6.3		Выдан
1.1.6.4		Дата выдачи
1.1.7		Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2		Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1		Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2		Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу утвердить документацию по планировке территории:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать наименование документации по планировке территории)

1) Сведения о принятом решении о подготовке документации по планировке территории или утвержденной документации по планировке территории:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2) Наименование элемента планировочной структуры, территориальной или функциональной зоны, в отношении которой разработана документация по планировке территории:_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3) Сведения о согласовании документации с органами государственной власти, органами местного самоуправления (в случае, если согласование документации является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации):

__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ___

Приложение*: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления: _____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________

<*> Приложения:

1) документация по планировке территории на бумажном носителе в сброшюрованном и прошитом виде, а также на электронном носителе в формате, позволяющем осуществить ее размещение в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности;

2) документы, подтверждающие согласование документации с органами государственной власти, органами местного самоуправления (в случае, если согласование документации является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации);

3) документ, подтверждающий полномочия представителя

______________________________________