Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение N 1
к Положению об Общественных
советах по развитию
районов города Хабаровска

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных данных

    В соответствии со статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

    Я, ____________________________________________________________,

             (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

зарегистрированный(-ная) по адресу: _______________________________,

почтовый адрес: ___________________________________________________,

                     (адрес указывается с почтовым индексом)

паспорт серия ______ N __________, выдан __________________________,

                                            (кем и когда выдан)

номер телефона: ____________, адрес электронной почты: ____________,

в лице моего представителя (если имеется) __________________________

___________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

зарегистрированный(-ная) по адресу: ________________________________

действующий(-ая) на основании _____________________________________,

                              (наименование и реквизиты документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

паспорт серия ______ N __________, выдан ___________________________

                                             (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам администрации города Хабаровска,

зарегистрированной по адресу: 680000 г. Хабаровск, ул. Карла Маркса,

д. 66, на  автоматизированную, а  также  без  использования  средств

автоматизации обработку персональных  данных,  а  именно  совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона  от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных   данных"   (сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу  (предоставление,

доступ), блокирование, удаление,  уничтожение  персональных  данных)

следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии),

год, месяц,  дата рождения, место рождения, паспортные данные, адрес

проживания,  почтовый  адрес,  электронный  адрес,  номер  телефона,

других  персональных  данных,  относя