Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии на возмещение части затрат, связанных с переработкой и реализацией молочной продукции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
на возмещение части затрат,
связанных с переработкой и
реализацией молочной
продукции в муниципальном
округе Шурышкарский район

                                ФОРМА ЗАЯВКИ

                                  Заявка

         на участие в отборе на получение субсидии на возмещение 

           части затрат, связанных с переработкой и реализацией

                           молочной продукции

     Ознакомившись с  условиями  предоставления  субсидии  на  возмещение

части затрат, связанных с переработкой и реализацией  молочной  продукции

_________________________________________________________________________

  (наименование организации заявителя, индивидуального предпринимателя)

просит включить в состав участников отбора с целью  получения субсидии на

20 ___ год в соответствии с Порядком предоставления субсидии.

     Заявитель подтверждает, что вся информация,  содержащаяся  в заявке,

является  подлинной   и   не   возражает   против  доступа   к  ней  всех

заинтересованных лиц.

_________________________________________________________________________

   вид деятельности по ОКВЭД, на основании которого представлена заявка

                     (указать номер и расшифровать)

Адрес места регистрации и места нахождения ______________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _____________, факс ________________ E-mail _____________________

Серия и номер свидетельства о  внесении записи  в Единый  государственный

реестр  юридический  лиц  (Единый реестр индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Кем выдано ______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

ИНН ____________________________ КПП ____________________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

Наименование, адрес банка _______________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК) __________________________________

Банковский корреспондентский счет (к/с) _________________________________

Прогнозные показатели на 20___ год:

Объем реализованной молочной продукции, тонн ____________________________

     Перечень прилагаемых документов:

     - _________________________________

     - _________________________________

     Подавая  настоящую  заявку на  участие  в  отборе на  предоставление

субсидии, заявитель подтверждает:

     1. полноту и достоверность информации,  указанной в  предоставленных

документах, а  также  соответствие  требованиям,  указанным в  пункте 2.3

Порядка;

     2. обязательство:

     - заключить  с  Администрацией  Шурышкарского  района  соглашение  о

предоставлении субсидии;

     - соответствовать  на  дату  заключения  соглашения о предоставлении

субсидии требованиям, установленным пунктом 2.3 Порядка;

     3. согласие:

     - на публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет"  информации,  подаваемой в  заявке,  иной  информации  об

организации, связанной с проведением  соответствующего отбора получателей

субсидии;

     - на  осуществление  Администрацией Шурышкарского  района и  органом

внутреннего  муниципального   финансового  контроля  проверок  соблюдения

условий и требований Порядка  предоставления субсидии на возмещение части

затрат, связанных с переработкой и реализацией молочной продукции.

"_____" ______________ 20___ г.

Руководитель организации

(индивидуальный                                                    Ф.И.О.

предприниматель)                 ________________________

                                         (подпись)

Дата

МП

Дата регистрации заявки "_____" _________ 20____ г.

Регистрационный N _______