Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на право получения субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным автономным
некоммерческим организациям, за исключением
бюджетных и автономных учреждений,
из бюджета муниципального округа "Ухта"

ФОРМА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В ОТБОРЕ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ СУБСИДИИ (ОФОРМЛЯЕТСЯ НА ОФИЦИАЛЬНОМ БЛАНКЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Главе муниципального округа "Ухта"

Республики Коми - руководителю

администрации

ЗАЯВКА

Полное наименование некоммерческой организации

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (председателя) некоммерческой организации, должность:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Виды деятельности (указать не более 3-х):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Название проекта, дата утверждения:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес (с почтовым индексом):

- юридический:

_____________________________________________________________________

- фактический:

_____________________________________________________________________

Телефон: _________________________ факс: ______________________________

Электронный адрес: ____________________________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., адрес, телефон): _________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Главный бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон): ________________________________

_____________