Приложение 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 2
к Порядку

В администрацию Богородского муниципального округа

Нижегородской области

от _________________________

Заявление
на предоставление субсидии

Прошу представить

____________________________________________________________

(наименование заявителя)

субсидию в целях финансового обеспечения затрат, связанных с созданием и (или) обеспечением центра "Мой бизнес" на территории Богородского муниципального округа Нижегородской области.

Юридический адрес: _________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________________________

Телефон, факс: ______________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ____________

Код причины постановки на учет (КПП): _________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______

Дата государственной регистрации: _____________________________

Руководитель организации (Ф.И.О. полностью, должность, телефон)

____________________________________________________________

Размер запрашиваемой субсидии, рублей: ______________________

Банковские реквизиты для перечисления субсидии: ______________

____________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов: ____________________________

Вся информация, представленная в заявке достоверна. Со всеми условиями предоставления субсидии ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемом предложении (заявке), иной информации, связанной с соответствующим отбором.

Руководитель	________________ подпись	_____________________________ расшифровка подписи
М.П.		Дата ______________