Приложение N 1. Заявление о предоставлении Дополнительной меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 декабря 2023 г. - Постановление Администрации Котельничского муниципального района Кировской области от 28 декабря 2023 г. N 322

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
оказания дополнительной меры
социальной поддержки
для отдельных категорий граждан,

связанной с обеспечением и доставкой
твердого топлива на 2023 и 2024 годы

Главе Котельничского района Кировской области Кудреватых С.А. от __________________________________ ____________________________________ ____________________________________ место регистрации: ____________________ _____________________________________ _____________________________________ фактический адрес проживания: _________ _____________________________________ _____________________________________ дата рождения: _______________________ телефон: ____________________________ адрес эл. почты: ______________________ паспорт: серия _________ N ____________ дата выдачи: _________________________ кем выдан: ___________________________ _____________________________________ _____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, являюсь _________________________________________________________

                        (указать степень родства с военнослужащим)

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., дата рождения, адрес места регистрации, места пребывания)

     Прошу предоставить мне  дополнительную  меру  социальной  поддержки,

связанную с обеспечением и доставкой твердого топлива (дров,  разделенных

в виде поленьев) однократно в 2023  или  2024 году  для  целей  отопления

жилого помещения,  расположенного  на  территории  ______________________

сельского поселения Котельничского района Кировской области, в размере 10

куб. метров на одно жилое помещение с печным отоплением.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

     О принятом решении прошу сообщить мне  лично  по  телефону,  почтой,

электронной почтой ________________________________ (нужное подчеркнуть).

                       (адрес электронной почты)

     За  достоверность  предоставленных  документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  предоставленных  мной     сведений не

возражаю.

_____________ (подпись)

/________________________/ (расшифровка)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,   блокирование)   в   целях    предоставления

дополнительной меры социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию Котельничского

района Кировской области.

"___" ________________ 20__ г.

_____________ (подпись)

/________________________/ (расшифровка)

                        Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                        Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

------------------------------

(*) Заполняется специалистом.

------------------------------