Приложение 9. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 9
к Правилам обработки персональных
данных в аппарате Совета депутатов
муниципального округа Таганский

Типовая форма

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных

__________________________________________________________________

или его представителя, номер телефона, адрес электронной почты или

__________________________________________________________________,

почтовый адрес субъекта персональных данных или его представителя)

являющийся (аяся) (нужное подчеркнуть):

субъектом персональных данных;

представителем субъекта персональных данных:

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных,

__________________________________________________________________

номер телефона, адрес электронной почты или

__________________________________________________________________,

почтовый адрес субъекта персональных данных)

действующий(ая) на основании ______________________________________

__________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

свободно, своей волей и в своем интересе / в интересе доверителя (нужное подчеркнуть) на основании Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие аппарату Совета депутатов муниципального округа Таганский (далее - аппарат Совета депутатов), расположенному по адресу: 109147, г. Москва, Воронцовская ул., д. 21, стр. 1, идентификационный номер налогоплательщика 7709111345, основной государственный регистрационный номер 1027700527744, на обработку (распространение) следующих персональных данных:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются категории и перечень персональных данных

__________________________________________________________________,

на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

в информационных ресурсах аппарата Совета депутатов:

__________________________________________________________________

(указываются адреса, состоящие из наименования протокола (http или https), сервера (www), домена, имени

__________________________________________________________________

каталога на сервере и имени файла веб-страницы, посредством которых будут осуществляться предоставление

__________________________________________________________________,

доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных)

для следующей цели обработки персональных данных: _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

при соблюдении следующих условий и запретов: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются условия, запреты и категории, перечень персональных данных, на которые распространяются

__________________________________________________________________.

эти условия и запреты, или указывается "не устанавливаю")

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться аппаратом Совета депутатов только по его / ее внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных муниципальных служащих (работников), либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(перечисляются условия или указывается "не устанавливаю")

Настоящее согласие действует со дня его подписания в течение срока

__________________________________________________________________

(указывается срок действия согласия на обработку персональных данных)

или до дня (включительно) направления в аппарат Совета депутатов, оформленного в письменной форме требования, предусмотренного частью 12 статьи 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

___ ________ 20 __ года
	(подпись)		(инициалы и фамилия субъекта персональных данных или его представителя)