Приложение 4. Представление на присвоение (подтверждение) спортивного разряда

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение II и III спортивных разрядов
в области физической культуры и спорта"

                    Форма представления (заявления)

                на предоставление муниципальной услуги

                                 Кому: в Департамент культуры, молодежной

                                 политики, физической культуры и спорта

                                 Администрации города Новый Уренгой

                                 От кого: _______________________________

                                          (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                 ________________________________________

                                  юридического лица контактный телефон,

                                 ________________________________________

                                    электронная почта, почтовый адрес

                                 ________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 ________________________________________

                                       наличии), данные документа

                                 ________________________________________

                                  уполномоченного лица, удостоверяющего

                                 ________________________________________

                                   личность, контактный телефон, адрес

                                 ________________________________________

                                  электронной почты данные представителя

                                 ________________________________________

                                               заявителя)

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

         на присвоение (подтверждение) спортивного разряда(4)

     В  соответствии  с  Положением  о  Единой  всероссийской  спортивной

классификации,   утвержденным  приказом  Министерства  спорта  Российской

Федерации от 19.12.2022 N 1255, _________________________________________

_________________________________________________________________________

   наименование спортивной организации, направляющей ходатайство, вид

_________________________________________________________________________

  спортивной организации (выбрать значение - спортивно-образовательная

_________________________________________________________________________

      организация, региональная спортивная федерация или местная

                         спортивная федерация)

представляет документы спортсмена _______________________________________

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

         данные документа, удостоверяющего личность спортсмена

на присвоение спортивного разряда "______________________________________

_______________________________________________________________________".

     Сведения об организации, осуществляющей подготовку спортсмена ______

________________________________________________________________________,

     Тип соревнований __________________________________________________.

     Вид спорта ________________________________________________________.

     Наименование соревнований___________________________________________

________________________________________________________________________.

     Результат спортсмена _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение:

________________________________________________________________________.

               (документы, которые представил заявитель)

___________________ _________________ ___________________________________

   (наименование        (подпись)     (фамилия и инициалы уполномоченного

     должности)                          лица организации, направляющей

                                          представление на спортсмена)

При оказании муниципальной услуги прошу Вас направлять уведомления о ходе исполнения муниципальной услуги, результат оказания муниципальной услуги следующим способом:	Способ информирования (да/нет)
Посредством устного информирования по номеру телефона: __________________________________
Посредством отправки уведомлений и результата оказания муниципальной услуги по следующему почтовому адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________
Посредством отправки уведомлений и результата оказания муниципальной услуги по следующему электронному почтовому адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________
Посредством размещения на официальном сайте Уполномоченного органа

Наименование должности

________________________________    _____________________________________

(печать (при наличии)) (подпись)            (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20___ года