Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе на предоставление субсидий из бюджета Валуйского городского округа НКО на реализацию социально значимых проектов на соответствующий финансовый год и на плановый период

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидий

из бюджета Валуйского городского округа

социально ориентированным

некоммерческим организациям,

не являющимся государственными

(муниципальными) учреждениями

на реализацию социально

значимых проектов на соответствующий

финансовый год и на плановый период

                                   Управление социальной защиты населения

                               администрации Валуйского городского округа

                                Заявление

       на участие в конкурсе на предоставление субсидий из бюджета

    Валуйского городского округа НКО на реализацию социально значимых

     проектов на соответствующий финансовый год и на плановый период

____________________________________________________ прошу предоставить в

               (наименование НКО)

соответствующим   финансовом   году  и  в  плановом  периоде  субсидию на

реализацию мероприятий социально значимого проекта

_________________________________________________________________________

                         (наименование проекта)

в размере _______________________________________ рублей ________ копеек.

                        Краткая информация о НКО

Руководитель НКО	ФИО
Территория(-ии), на которой осуществляет уставную деятельность НКО
Юридический и фактический адрес НКО
Контактный телефон НКО, адрес электронной почты НКО (руководителя)
Основные виды деятельности НКО	Указываются виды деятельности, отраженные в Уставе
Общее количество членов НКО: - физических лиц; - юридических лиц
Общее количество штатных сотрудников
Количество добровольцев в организации
Общая сумма денежных средств, полученных НКО в предыдущем году, из них: - взносы учредителей (участников, членов), тыс. рублей; - гранты и пожертвования юридических лиц, тыс. рублей; - пожертвования физических лиц, тыс. рублей; - средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей; - средства, предоставленные из областного бюджета, тыс. рублей; - средства, предоставленные из местного бюджета, тыс. рублей; - иные поступления (указываются с расшифровкой), тыс. рублей	Указывается общая сумма
Ресурсы НКО	Краткое описание имеющихся ресурсов (кроме кадровых, финансовых)
Опыт работы НКО	Указываются целевые группы, с которыми работает НКО
	Указывается период и наименование реализованных (реализуемых) проектов с кратким описанием
	Указывается информация об участии в иных конкурсах на предоставление субсидии (гранта)
Страничка (группа) в социальных сетях	ссылка
Веб-страница	ссылка
ИНН/ КПП
Расчетный счет/корреспондентский счет
Наименование банка, в котором открыт счет
Банковский идентификационный код (БИК)/ ОГРН/ ОГРН

Достоверность   информации,   в  том  числе  документов, представленных в

составе  заявки  на  участие  в конкурсе НКО на право получения субсидии,

подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Руководитель НКО                    ______________     __________________

(должность уполномоченного лица)       подпись                ФИО

                                  М.П. (при наличии)

"___" ___________ 202 г.