Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Положению
Председателю комиссии
____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя) _________________
проживающей(го) по адресу:
____________________________________
(почтовый адрес)
____________________________________
тел. ________________________________
E-mail: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести обследование жилого помещения, пострадавшего
_______________________ в результате возникновения чрезвычайной ситуации на
(дата)
территории муниципального образования Сакмарский район Оренбургской области и находящегося в зоне чрезвычайной ситуации, в котором проживаю я,
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения, гражданство,
__________________________________________________________________________,
паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
___________________________________________________________________________
и следующие граждане, проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении:
___________________________________________________________________________
(проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент
___________________________________________________________________________
чрезвычайной ситуации: степень родства, фамилия, имя, отчество, дата
___________________________________________________________________________
рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
___________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.