Приложение 4. Заключение об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

Приложение 4
к Положению

УТВЕРЖДАЮ

Глава Сакмарского района

Оренбургской области

_________ В.В. Востриков

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании Постановления администрации муниципального образования Сакмарский район Оренбургской области от - _______________ N ________, в составе:

Председателя комиссии: ____________________________________________________

Заместителя председателя: __________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провела _________________________ обследование утраченного имущества первой

(дата)

необходимости заявителя:

Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ________________________________________

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)

Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: ____________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Заместитель председателя комиссии: _________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен(а):

__________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)