Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"

Приложение N 1
к административному регламенту

                                    В комитет по социальной политике

                                    администрации городского округа

                                    "Город Калининград"

Примерная форма заявления

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Калининграда"

Заявитель __________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

СНИЛС _____________________________ ИНН ____________________________

Контактный телефон:

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ______________________________________________________

серия, номер: _____________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

код подразделения:

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

____________________________________________________________________

Представитель заявителя:

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

____________________________________________________________________

серия, номер: _____________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан:

____________________________________________________________________

код подразделения:

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

____________________________________________________________________

Контактный телефон:

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Прошу предоставить мне ежемесячную  денежную   выплату   как   лицу,

удостоенному звания "Почетный гражданин города Калининграда".

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

Сведения, указанные в  заявлении,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской  Федерации,   на   момент

подачи заявления эти документы действительны и содержат  достоверные

сведения.

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

		на бумажном носителе в МФЦ
		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ *
		направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале **

______________________         _____________________________________

       (подпись)                        (фамилия, инициалы)

______________________________

^* Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.

^** При наличии у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги данным способом.

______________________________

Вход. N ____________, дата _________________