Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 16 мая 2024 г. N 213 "О порядке проведения иммунизации детей против инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Форма регистра детей, подлежащих профилактике инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом
Приложение 4. Форма регистра детей, подлежащих профилактике инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом
Приложение 4
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 16.05.2024 N 213
Форма
регистра детей, подлежащих профилактике инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом
|
N п/п |
Данные пациента |
Данные законного представителя пациента |
Код диагноза по МКБ-10 |
Первая инъекция лекарственного препарата "Паливизумаб" в условиях стационара |
Последующие инъекции лекарственного препарата "Паливизумаб" в условиях круглосуточного/дневного стационара КГБУЗ "Детская городская клиническая больница N 7, г. Барнаул" |
|||||||||||||
|
СНИЛС |
Полис ОМС |
фамилия |
имя |
Отчество (при наличии) |
дата рождения |
СНИЛС |
Полис ОМС |
фамилия |
имя |
Отчество (при наличии) |
дата рождения |
|||||||
|
Медицинская организация, дата постановки первой инъекции |
дата постановки 2-й инъекции |
дата постановки 3-й инъекции |
дата постановки 4-й инъекции |
дата постановки 5-й инъекции |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|