Приложение 3. Информированное добровольное согласие на профилактическое введение лекарственного препарата "Паливизумаб"

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 16.05.2024 N 213

Информированное добровольное согласие
на профилактическое введение лекарственного препарата "Паливизумаб"

Я, нижеподписавшийся (аяся) (мать/отец/опекун) _____________________

                                    (Ф.И.О. законного представителя)

__________________________, являясь законным представителем ребенка:

_____________________________________ "__" _______ 20__ г., пол: М/Ж

          (Ф.И.О. ребенка)              (дата рождения)

Настоящим подтверждаю то, что я проинформирован (а):

- о риске инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом для

моего    ребенка   и   необходимости   профилактического    введения

лекарственного препарата "Паливизумаб";

- о том, что профилактическое  введение   лекарственного   препарата

"Паливизумаб" - это введение   в   организм   ребенка   медицинского

препарата для создания специфической невосприимчивости  к  инфекции,

вызванной респираторно-синцитиальным вирусом;

- о том, что лекарственный  препарат   "Паливизумаб"   не   является

вакциной и не препятствует проведению плановой вакцинации от  других

инфекций;

Я    проинформирован (а)   о   том,   что   лекарственный   препарат

"Паливизумаб" предназначен для   предотвращения   тяжелого   течения

инфекции, вызванной  респираторно-синцитиальным   вирусом,   которое

может стать причиной госпитализации ребенка.

Я ознакомлен с тем,   что   лекарственный   препарат   "Паливизумаб"

зарегистрирован в 70 странах мира, в том  числе   и   в   Российской

Федерации, после прохождения многоцентровых исследований. Назначение

лекарственного препарата "Паливизумаб" осуществляется в соответствии

с инструкцией по   медицинскому   применению   препарата.   Препарат

вводится 3-5 раз с интервалом 30 + 5 дней.

Я получил полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в

связи с применением  лекарственного   препарата   "Паливизумаб",   я

подтверждаю, что мне понятен смысл всех   терминов,   на   меня   не

оказывалось давление, и я   осознанно   принимаю   решение   о   его

применении.

Я имел (-а) возможность задать любые вопросы  и   на   все   вопросы

получил (-а) исчерпывающие ответы. Мне разъяснено также  мое   право

отказаться от профилактического введения  лекарственного   препарата

"Паливизумаб" лицу, законным представителем которого я являюсь.

Я обязуюсь явиться на последующие введения лекарственного  препарата

"Паливизумаб", назначенные врачом.

Я, ________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. законного представителя)

с применением лекарственного препарата "Паливизумаб" _______________

                                                   (указать прописью

                                                     "Согласен" или

                                                     "Не согласен")

Врач: _______________________________/______________________________

                        (Ф.И.О. врача/подпись)

                                       Дата: "__" __________ 20__ г.