Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 2
к Порядку представления и рассмотрения
ходатайств о награждении государственной
наградой Российской Федерации медалью
ордена "Родительская слава"

                             СОГЛАСИЕ

           НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, РАЗРЕШЕННЫХ

         СУБЪЕКТОМ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

     Я, ________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_____________ серия ___________ номер ___________,выдан _________________

_________________________________________________________________________

(когда  и  кем  выдан  документ,  удостоверяющий    личность    реквизиты

доверенности    или    иного    документа,    подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя   (при  получении  согласия  от  представителя

субъекта  персональных  данных)  в  соответствии со ст. 10.1 Федерального

закона    от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  целях

представления    к    награждению   государственной  наградой  Российской

Федерации  медалью ордена "Родительская слава", даю согласие на обработку

в    форме    распространения  моих  персональных  данных  администрацией

городского    округа   Богданович  (далее  -  Оператор),  содержащихся  в

ходатайстве  и других документах, а именно: фамилия, имя, отчество; адрес

места    жительства;    дата    и    место  рождения;  данные  документа,

удостоверяющего    личность;    гражданство;   телефон,  и  иные  данные,

представленные    мною    для    поощрения,  в  соответствии  с  Порядком

представления к награждению орденом "Родительская слава".

     Условия  и  запреты  на  обработку вышеуказанных персональных данных

(ч. 9    ст. 10.1    Федерального   закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных") (нужное отметить):

      не устанавливаю;

       устанавливаю  запрет  на  передачу  (кроме представления доступа)

этих данных Оператором неограниченному кругу лиц;

       устанавливаю  запрет  на обработку (кроме получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц;

       устанавливаю  условия  обработки  (кроме  получения доступа) этих

данных неограниченным кругом лиц: ______________________________________.

     Условия,    при    которых   полученные  персональные  данные  могут

передаваться  Оператором  только  по  его внутренней сети, обеспечивающей

доступ  к  информации  лишь  для  строго определенных сотрудников, либо с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи полученных персональных данных:

      не устанавливаю;

      устанавливаю.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__"_____________ 20__ г. ___________________ ______________________

         дата                     ФИО                подпись