Приложение N 1. Акт вскрытия помещения

Приложение N 1
к Положению о порядке вскрытия жилых и иных
помещений в многоквартирных домах при
отсутствии их собственника или иного
правообладателя для производства
безотлагательных аварийных работ на момент
аварии инженерных коммуникаций, в моменты
чрезвычайных ситуаций и в иных случаях

                                  Акт N_____

     вскрытия помещения, расположенного по адресу: _____________________,

            улица ______________, дом _____, квартира _____

от "___" __________ 20___ г.                       время ______________ч.

     1. Настоящий акт вскрытия  помещения,  произведённого  на  основании

приказа руководителя ______________________ организации от "___"  _______

20 ___ г., составлен представителями организаций в составе: представитель

(представители) управляющей (обслуживающей) организации:

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., должность)

специалист(ы) по ликвидации аварии:

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., должность)

специалист по вскрытию помещения:

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., должность)

в присутствии представителя УМВД России по г. Ялте

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., должность)

в присутствии представителя Департамента по вопросам жилищно-коммунального

хозяйства Администрации города Ялта Республики Крым

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

в присутствии представителей жильцов жилого дома (подъезда):

1) ______________________________________________________________________

2) _____________________________________________________________________.

     2. Признаки, указывающие на наличие аварии, иных случаев, являющихся

основанием для вскрытия помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Действия, принятые для  установления  местонахождения  нанимателя

или пользователя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Способ проникновения (вскрытия) в помещение:

_________________________________________________________________________

     5. Повреждения имущества, возникшие  в  результате   проникновения в

помещение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Опись  сохранности  имущества  В  помещении  (указать   комнаты,

опечатанные внутри помещения, опись имущества не опечатанных комнат):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Перечень выполненных работ  (в  т.ч. материалов)  при  устранении

аварии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Аварийная  ситуация  устранена,  помещение  опечатано,   ключи от

помещения в  количестве  _____  шт.  переданы  представителю  управляющей

(обслуживающей) организации

_________________________________________________________________________

     9. Настоящий Акт составлен в 4 экземплярах.

     10. Подписи представителей:

_________________________________________________________________________

                                Ф.И.О. подпись

_________________________________________________________________________

                                Ф.И.О. подпись

_________________________________________________________________________

                                Ф.И.О. подпись

_________________________________________________________________________

                                Ф.И.О. подпись

_________________________________________________________________________

                                Ф.И.О. подпись