Приложение Б. Форма заявки на подключение к ГИС ЕИБД поставщика информации, не осуществляющего заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов

Приложение Б

Форма заявки на подключение к ГИС ЕИБД поставщика информации,
не осуществляющего заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов

Заявка на подключение к ГИС ЕИБД поставщика информации,
не осуществляющего заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов

N п.п.	Содержание	Данные подключаемой организации
1.	Тип подключаемой организации	МО/СМО/ Производитель I
2.	Полное официальное наименование организации (объекта службы крови) в соответствии с ЕГРЮЛ
3.	Краткое официальное наименование организации
4.	Юридический адрес организации (включая индекс)
5.	Фактический адрес организации (включая индекс)
6.	Телефон организации
7.	Электронная почта организации
8.	Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по организации): ФИО, должность
9.	Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п. 7)
10.	Телефон руководителя (лица, указанного в п. 7)
11.	Электронная почта руководителя (лица, указанного в п. 7)
12.	Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ЕИБД: ФИО, должность
13.	Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
14.	Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД
15.	Количество автоматизированных рабочих мест
16.	Состав и технические параметры автоматизированных рабочих мест (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание)
17.	Перечень и описание общесистемного программного обеспечения и средств защиты информации, установленных на автоматизированных рабочих местах (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание)
18.	Описание размещения автоматизированных рабочих мест (адрес с точностью до строения/корпуса, этаж, номер и/или наименование помещения, назначение помещения, наличие иного компьютерного оборудования в помещении)
19.	Перечень должностных лиц организации, на которых возлагается функция предоставления информации в ГИС ЕИБД и которым необходим доступ в ГИС ЕИБД (ФИО, должность)
20.	Реквизиты аттестата соответствия требованиям по защите информации (с приложением его полной скан-копии)	Для организации, осуществляющей оказание медицинской помощи, при отсутствии возможности подключения через инфраструктуру ЕГИСЗ

------------------------------

^I МО - медицинская организация, осуществляющее оказание медицинской помощи;

СМО - специализированная медицинские организации;

Производитель - организация, осуществляющая производство лекарственных средств и (или) медицинских изделий из донорской крови и (или) ее компонентов.

------------------------------

__________________________________     __________________________________

  (должность подписавшего лица)        (печать организации, подпись, ФИО)