Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Методические указания МУ ФМБА России 12-2023 "Регистрация поставщиков и пользователей информации, содержащейся в базе данных донорства крови и ее компонентов, и их доступ к базе данных донорства крови и ее компонентов" (утв. Федеральным медико-биологическим агентством 29 декабря 2023 г.)
- Приложение Б. Форма заявки на подключение к ГИС ЕИБД поставщика информации, не осуществляющего заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов
Приложение Б. Форма заявки на подключение к ГИС ЕИБД поставщика информации, не осуществляющего заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов
Приложение Б
Форма заявки на подключение к ГИС ЕИБД поставщика информации,
не осуществляющего заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов
Заявка на подключение к ГИС ЕИБД поставщика информации,
не осуществляющего заготовку и хранение донорской крови и (или) ее компонентов
|
N |
Содержание |
Данные подключаемой организации |
|
1. |
Тип подключаемой организации |
МО/СМО/ |
|
2. |
Полное официальное наименование организации (объекта службы крови) в соответствии с ЕГРЮЛ |
|
|
3. |
Краткое официальное наименование организации |
|
|
4. |
Юридический адрес организации (включая индекс) |
|
|
5. |
Фактический адрес организации (включая индекс) |
|
|
6. |
Телефон организации |
|
|
7. |
Электронная почта организации |
|
|
8. |
Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по организации): ФИО, должность |
|
|
9. |
Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п. 7) |
|
|
10. |
Телефон руководителя (лица, указанного в п. 7) |
|
|
11. |
Электронная почта руководителя (лица, указанного в п. 7) |
|
|
12. |
Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ЕИБД: ФИО, должность |
|
|
13. |
Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД |
|
|
14. |
Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД |
|
|
15. |
Количество автоматизированных рабочих мест |
|
|
16. |
Состав и технические параметры автоматизированных рабочих мест (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание) |
|
|
17. |
Перечень и описание общесистемного программного обеспечения и средств защиты информации, установленных на автоматизированных рабочих местах (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание) |
|
|
18. |
Описание размещения автоматизированных рабочих мест (адрес с точностью до строения/корпуса, этаж, номер и/или наименование помещения, назначение помещения, наличие иного компьюте |