Приложение N 3. Заявление о предоставлении возмещения части затрат по обеспечению населения труднодоступных населенных пунктов товарами первой необходимости и (или) бытовыми услугами

Приложение N 3
к Порядку

                                               В администрацию Казанского

                                                    муниципального района

                                                                       от

                                     ____________________________________

                                          (наименование юридического лица

                                               или фамилия, имя, отчество

                                         индивидуального предпринимателя)

                                     ____________________________________

                                     р/с ________________________________

                                     ____________________________________

                                                     (наименование банка)

                                     ____________________________________

                                     ______________ БИК _________________

                                     к/с ________________________________

                                     ИНН ________________________________

                                     Вид деятельности: __________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  за ________ квартал 20 __ года возмещение части

затрат   по  обеспечению  населения  труднодоступных  населенных  пунктов

товарами первой необходимости и (или) бытовыми услугами:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю нижеследующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

и т.д.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ___________ __________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                             "___" ____________ 20 __ г.