Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению об обработке
и защите персональных данных

                              В Норильский городской Совет депутатов

                              663300, г. Норильск, Ленинский пр-т, 24А

                              от ________________________________________

                                     (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                       субъекта персональных данных)

                              ___________________________________________

                                  (почтовый индекс, адрес регистрации

                                          по месту жительства)

                              ___________________________________________

                                     (адрес фактического проживания)

                              паспорт (документ, удостоверяющий личность)

                              серия _____________ N _____________________

                              выдан _____________________________________

                                    (наименование органа, выдавшего

                                       документ, дата выдачи)

                           Согласие

              на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью

                  супруга/супруги депутата Городского Совета)

     в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях  соблюдения   законодательства о

противодействии коррупции, а также  предоставления  Норильским  городским

Советом    депутатов    информации    прокуратуре       города Норильска,

правоохранительным органам в связи с проведением ими проверок  соблюдения

депутатами   Норильского   городского   Совета    депутатов    требований

федерального законодательства о противодействии коррупции

     __________________________

       (даю/не даю согласие)

     на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом   3     статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных   данных", в

отношении моих персональных данных (фамилия, имя, отчество  (последнее  -

при  наличии),  дата  и  место  рождения,  адрес  регистрации    по месту

жительства, паспортные  данные,  сведения  о  ранее  выданных  паспортах,

реквизиты    документа,    подтверждающего    регистрацию    в    системе

индивидуального  (персонифицированного)  учета,  данные   свидетельства о

постановке на учет в налоговом органе по месту жительства  на  территории

Российской Федерации,  сведения  о  доходах,  расходах,  об   имуществе и

обязательствах имущественного характера, источниках получения средств, за

счет которых  совершена  сделка  (совершены  сделки),   предоставленных в

Норильский городской Совет депутатов).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

_________________ ______ г.        ______________________________________

                                   (подпись субъекта персональных данных)