Приложение 4. Извещение о случае присасывания клеща в загородном учреждении отдыха и оздоровления детей

Приложение 4

                                Извещение

       о случае присасывания клеща в загородном учреждении отдыха

                          и оздоровления детей

1.	Наименование учреждения:
2.	Адрес (расположение) учреждения:
	Населенный пункт, административная территория края
3.	Ф.И.О. пострадавшего:
4.	Домашний адрес пострадавшего:
5.	Возраст (лет):					Вес (кг):
6.	Присасывание клеща произошло: на территории, вне территории учреждения (нужное подчеркнуть)
7.	Дата присасывания клеща:
8.	Дата удаления клеща:
9.	Клещ исследован лабораторно:							N исследованного клеща:
	на антиген вируса КЭ,		на боррелии,	не обследован
	(нужное подчеркнуть)
10.	Дата исследования клеща в лаборатории:
11.	Адрес лаборатории:
12.	Результат исследования клеща:
	отрицательный,	обнаружен антиген вируса КЭ,					обнаружены боррелии
	(нужное подчеркнуть)
13.	Иммуноглобулин: не введен, введен (нужное подчеркнуть)				дата:		доза:		титр:
14.	Антибиотикотерапия (нужное подчеркнуть):
	проведена,			не проведена
15.	Извещение составил(а):
	Должность			Ф.И.О.			контактный телефон
16.	Дата:			Подпись: