Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата решения о предоставлении государственной услуги

Приложение N 7

к административному регламенту

предоставления органами местного самоуправления

в рамках переданных полномочий государственной услуги

"Осуществление устройства детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

в замещающую семью"

                                 Начальнику управления/ отдела социальной

                                                         защиты населения

                                 ________________________________________

                                 от гр. _________________________________

                                 адрес регистрации: _____________________

                                 адрес фактического проживания: _________

                                 ________________________________________

                                 паспортные   данные  (дата  выдачи,  кем

                                                     выдан, серия, номер)

                                 ________________________________________

                                 телефон_________________________________

                                Заявление

    о выдаче дубликата решения о предоставлении государственной услуги

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

Я,_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу выдать дубликат решения о предоставлении государственной услуги /об

отказе в предоставлении государственной услуги.

                           (нужное подчеркнуть)

Прилагаю следующие документы_____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Согласен(на)    на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом социальной защиты населения.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

                           Расписка-уведомление

Заявление

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста