Приложение 4. Заявление о переоформлении утраченного свидетельства (карты) маршрута регулярных перевозок по маршруту регулярных перевозок

Приложение 4
к Административному регламенту

                                 Председателю Комитета

                                 Ленинградской области по транспорту

                                 М. С. Присяжнюку

                                Заявление

 о переоформлении утраченного свидетельства (карты) маршрута регулярных

               перевозок по маршруту регулярных перевозок

1.	Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование юридического лица и организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя
2.	ИНН
	Руководитель юридического лица (представитель/доверенное лицо) (ФИО, телефон)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (из Устава)/адрес регистрации индивидуального предпринимателя или уполномоченного участника договора простого товарищества
5.	Телефон, адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя или представителя/доверенного лица
6.	Номер маршрута перевозок
7.	Наименование маршрута перевозок
8.	Серия и номер утраченного (испорченного) бланка свидетельства (карты)	Серия:		Номер:

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) <*>

__________________________________________________

__________________________________________________

            (подпись, Ф.И.О., печать)

Представитель или доверенное лицо заявителя для получения результата:

________________________