Приложение N 4. Акт обследования объектов производственной инфраструктуры, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации природного характера

Приложение N 4
к постановлению
Администрации Усть-Ишимского
муниципального района
от 4 июня 2024 г. N 282-п

                                                    УТВЕРЖДАЮ

                                           Руководитель комиссии

                                           по предупреждению и ликвидации

                                           чрезвычайных ситуаций

                                           и обеспечению пожарной

                                           безопасности муниципального

                                           образования

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          "_____" _____________ 20___года

                                                М.П. (при наличии)

                                АКТ

       ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ,

          ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ

                       ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА

                    N ____ от ______ _____________ 20____г.

     1. Характеристика чрезвычайной ситуации природного характера_______

_________________________________________________________________________

                (наименование, сроки, интенсивность)

     2.    Полное    и    сокращенное    (при    наличии)    наименования

сельскохозяйственного  товаропроизводителя  - организации (фамилия, имя и

отчество  (при  наличии)  сельскохозяйственного  товаропроизводителя  для

личных    подсобных  хозяйств,  индивидуальных  предпринимателей  и  глав

крестьянских (фермерских) хозяйств_______________________________________

_________________________________________________________________________

     3. ОГРН/ОГРНИП______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

     4. Представители   комиссии   по   предупреждению    и    ликвидации

чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности  муниципального

образования (далее - Комиссия) __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

     Руководитель  сельскохозяйственной  организации (глава крестьянского

(фермерского)    хозяйства,    индивидуальный  предприниматель,  владелец

личного подсобного хозяйства)____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

     Представители органов местного самоуправления муниципального

образования______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

     5. На основании проведенного обследования Комиссия установила, что в

период с ________ по ________ 20_____г. в результате ____________________

_________________________________________________________________________

       (указать вид чрезвычайной ситуации природного характера)

произошло     повреждение   (разрушение)     объектов    производственной

инфраструктуры:

наименование объекта;

общая характеристика объекта по конструктивным элементам;

год постройки;

общие размеры объекта;

фундамент;

стены и перегородки;

перекрытия и покрытия;

полы;

проемы;

крыша и кровля;

прочие конструкции;

внутренние инженерные сети;

площадь объекта (м2);

балансовая стоимость;

остаточная стоимость;

сумма ущерба;

подлежат восстановлению или  не  подлежат  восстановлению   (либо указать

иное)

Наименование поврежденного (разрушенного) объекта производственной инфраструктуры	Степень повреждения (разрушения) объекта производственной инфраструктуры, процентов	Площадь пострадавших объектов, кв. м	Сведения об объекте по данным бухгалтерского учета			Сумма ущерба в результате повреждения (разрушения) объектов производственной инфраструктуры, тысяч рублей
			Год постройки	Балансовая стоимость, тысяч рублей	Остаточная стоимость, тысяч рублей
1	2	3	4	5	6	7

     6. Комиссия приняла следующее решение: _____________________________

_________________________________________________________________________

                       (принятое решение)

     7. Общая сумма материального ущерба составила _____ тысяч рублей.

Подписи:

Представители Комиссии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

Руководитель сельскохозяйственной организации____________________________

_________________________________________________________________________

     (глава крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуальный

        предприниматель, владелец личного подсобного хозяйства)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

         М.П.

    (при наличии)

Представители органов местного самоуправления

муниципального образования ______________________________________________

                                (должность, фамилия, имя и отчество

                                     (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)