Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2

к Порядку установления фактов проживания в жилых

помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации,

нарушения условий жизнедеятельности и утраты имущества

первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                           Мэр муниципального образования

                                               "Холмский городской округ"

                                    _______________________ Д.Г. Любчинов

                                    "______" __________________ 20___ год

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      об  установлении  факта  проживания  в  жилом помещении,

находящемся  в  зоне  чрезвычайной  ситуации,  и  факта утраты заявителем

    имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

               (реквизиты Постановления администрации

          об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ______________________________________

В составе:

Председатель Комиссии: __________________________________________________

Члены Комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела ________ обследование утраченного имущества первой необходимости,

         (дата)

Адрес места жительства: _________________________________________________

Ф ИО. заявителя: ________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

      Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи.
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

     Факт утраты имущества первой необходимости _________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф И О, заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                    (нужное подчеркнуть)

Председатель Комиссии ___________________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены Комиссии: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением Комиссии ознакомлен: заявитель ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (подпись, фамилия, инициалы)