Приложение 1. Заявление о назначении единовременного социального пособия малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам, утратившим принадлежащие им (членам их семей) жилые помещения в результате пожара, за исключением граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
единовременного социального
пособия малоимущим семьям
и малоимущим одиноко
проживающим гражданам,
утратившим принадлежащие
им (членам их семей) жилые
помещения в результате пожара,
за исключением граждан,
пострадавших в результате
чрезвычайной ситуации
регионального и
межмуниципального
характера на территории
Краснодарского края

Государственное казенное учреждение краснодарского края - управление социальной защиты населения в

 ________________________________________________________________________

         (наименование управления социальной защиты населения) 

Заявление
о назначении единовременного социального пособия малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам, утратившим принадлежащие им (членам их семей) жилые помещения в результате пожара, за исключением граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального и межмуниципального характера на территории Краснодарского края

     1. Заявитель:

фамилия:_________________________________________________________________

имя:

отчество (при наличии):__________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год):

гражданство:_____________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии):_____________________________________________________

телефонный номер:________________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии):___________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия_______________номер________________дата выдачи_____________________

кем выдан________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке,

разведен (разведена), вдовец (вдова):____________________________________

реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака:

номер записи акта:_______________________________________________________

дата составления записи:_________________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

гражданского состояния:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты записи акта о смерти супруга(в случае обращения вдовы (вдовца):

номер записи акта:_______________________________________________________

дата составления записи:_________________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

гражданского состояния:

место работы(учебы):

_________________________________________________________________________

признан (не признан) в установленном порядке безработным:

2. Представитель заявителя:

фамилия:_________________________________________________________________

имя:_____________________________________________________________________

отчество (при наличии):__________________________________________________

телефонный номер:________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность законного представителя

(доверенного лица): серия              номер

дата выдачи____________________кем выдан_________________________________

_________________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства(места пребывания) законного представителя

(доверенного лица):______________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

_________________________________________________________________________

контактный телефон:______________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица):

серия ____________ номер _________дата выдачи____________________________

кем выдан________________________________________________________________

     3. Прошу  назначить  единовременное  социальное  пособие  малоимущим

семьям   и   малоимущим   одиноко   проживающим   гражданам,   утратившим

принадлежащие им (членам их семей) жилые помещения в  результате  пожара,

за исключением граждан, пострадавших в результате  чрезвычайной  ситуации

регионального и межмуниципального характера на территории  Краснодарского

края в соответствии с Законом  Краснодарского  края  от  9  июня  2010 г.

N 1980-КЗ "О прожиточном минимуме и государственной социальной  помощи  в

Краснодарском крае".

     4. Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата   рождения, СНИЛС

нетрудоспособного  лица,  за  которым  мной  или   членами     моей семьи

осуществлялся оформленный в соответствии с  законодательством  Российской

Федерации                                                           уход:

________________________________________________________________________.

 (заполняется в случае осуществления ухода, оформленного в соответствии

              с законодательством Российской Федерации)

     5. Сведения о составе и доходах семьи:

     1) имею состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)	Степень родства по отношению к заявителю	Число, месяц, год рождения	СНИЛС (при наличии)	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты), реквизиты записи акта о рождении (номер, дата, наименование органа) - в отношении детей заявителя	Место работы (учебы)
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5

     2) я и члены моей семьи имеют  следующие  доходы  за  три  последних

календарных  месяца,  предшествующих  одному  календарному  месяцу  перед

месяцем подачи заявления о назначении социального пособия:

N п/п	Статьи доходов	I месяц	II месяц	III месяц	Итого
1	2	3	4	5	6
1	Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в рамках гражданско-правового договора, в том числе по договору об осуществлении опеки или попечительства на возмездных условиях (договору о приемной семье, договору о патронатной семье), вознаграждение директоров и иные аналогичные выплаты
2	Пенсии, пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации, актами (решениями) органов местного самоуправления
3	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества
4	Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам и иные выплаты по обязательному социальному страхованию
5	Стипендии и иные денежные выплаты обучающимся
6	Пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам
7	Алименты, получаемые членами семьи
8	Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании
9	Денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, сотрудников органов внутренних дел, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения, таможенных органов и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, за исключением единовременных выплат военнослужащим, гражданам, пребывающим в добровольческих формированиях, или членам их семьей, производимых в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью в связи с участием в боевых действиях
10	Дивиденды, проценты и иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами и операциям с производными финансовыми инструментами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации
11	Доходы в виде процентов по вкладам (остаткам на счетах) в банках, за исключением доходов в виде процентов по номинальным счетам в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством)
12	Доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от занятия частной практикой (за исключением грантов, субсидий и других поступлений, предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства, документы (сведения) о которых заявитель или члены его семьи вправе представить)
13	Доходы по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам
14	Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"
15	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
16	Единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в войсках национальной гвардии, органах принудительного исполнения, таможенных органах, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел, других органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
17	Доход, полученный заявителем или членами его семьи за пределами Российской Федерации
18	Доходы, полученные в результате выигрышей, выплачиваемых организаторами лотерей, тотализаторов и других основанных на риске игр
19	Другие виды доходов (указать конкретные виды доходов)
	ИТОГО

     6. Члены семьи, постоянно проживавшие на день  пожара  в  утраченном

жилом  помещении,  соответствующие  требованиям   установленным   Законом

Краснодарского края от 9 июня 2010 г. N 1980-КЗ "О прожиточном минимуме и

государственной социальной помощи в Краснодарском крае":

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)	Степень родства по отношению к заявителю	Число, месяц, год рождения
1	2	3	4
1
2
3
4
5

     7. Назначенное единовременное социальное пособие малоимущим семьям и

малоимущим одиноко проживающим  гражданам,  утратившим   принадлежащие им

(членам их семей) жилые помещения в  результате  пожара,  за  исключением

граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации регионального  и

межмуниципального  характера  на  территории  Краснодарского  края  прошу

перечислить (нужное отметить):

1) ++

   ++ через организации почтовой связи;

2) на счет, открытый в кредитной организации Российской Федерации:

 ++

 ++ согласно прилагаемым реквизитам;

 ++

 ++ следующим реквизитам:

наименование кредитной организации:______________________________________

БИК кредитной организации:_______________________________________________

номер счета заявителя:___________________________________________________

     8. Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется.

     9. Сообщаю о наличии/отсутствии в собственности, зарегистрированного

на меня и (или) членов семьи:

N п/п	Наименование имущества	Наличие в собственности, зарегистрированного на заявителя и (или) членов его семьи (имеется/ не имеется)	Сведения о собственниках и имуществе
1	2	3	4
1	Двух и более зданий с назначением "садовый дом"
2	Двух и более зданий с назначением "нежилое", помещений с назначением "нежилое", сооружений (за исключением хозяйственных построек и сооружений, имеющих обеспечивающие функции, расположенных на земельных участках, предназначенных для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садовых земельных участках, объектов недвижимого имущества, являющихся общим имуществом в многоквартирном доме, объектов недвижимого имущества, являющихся имуществом общего пользования садоводческого или огороднического некоммерческого товарищества
3	Двух и более мототранспортных средств (трех и более мототранспортных средств для многодетных семей, семей, в составе которых есть инвалид, а также семей, которым мототранспортное средство предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или которыми стоимость приобретения мототранспортного средства в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества, за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала)
4	Двух и более маломерных судов, год выпуска которых не превышает 5 лет
5	Автотранспортного средства с мощностью двигателя не менее 250 лошадиных сил, год выпуска которого не превышает 5 лет, за исключением автотранспортного средства, полученного (приобретенного) семьей с четырьмя и более детьми
6	Земельного участка (земельных участков) (за исключением земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом от 24 июля 2022 г. N 101-ФЗ "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения", земельных участков, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества, земельных участков, предоставленных в соответствии с Федеральным законом от 1 мая 2016 г. N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"), площадь которого (суммарная площадь которых) определяется по месту жительства (пребывания) заявителя или месту его фактического проживания в случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания) и превышает 0,25 гектара, а для территории сельских поселений, сельских населенных пунктов или межселенных территорий - 1 гектар
7	Двух и более автотранспортных средств (трех и более автотранспортных средств для многодетных семей, семей, в составе которых есть инвалид, семей, которым автотранспортное средство предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или которыми стоимость приобретения автотранспортного средства в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества, за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала), за исключением прицепов и полуприцепов
8	Двух и более объектов недвижимого имущества, предназначенных для стоянки (хранения), ремонта и технического обслуживания транспортных средств (гараж, машино-место) (трех и более таких объектов недвижимого имущества для многодетных семей, семей, в составе которых есть инвалид, семей, которым автотранспортное или мототранспортное средство предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или которыми стоимость приобретения автотранспортного или мототранспортного средства в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества, за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала)
9	Двух и более самоходных машин и других видов техники, год выпуска которых не превышает 5 лет (трех и более самоходных машин и других видов техники, год выпуска которых не превышает 5 лет, для семей, которым самоходная машина и другой вид техники предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или которыми стоимость приобретения самоходной машины и другого вида техники в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества, за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала)

     10. Других жилых помещений, кроме утраченного в  результате  пожара,

принадлежащих мне, членам моей семьи не имеется.

     11.  Даю  согласие  на  получение,  использование  и   передачу моих

персональных  данных,  необходимых  для  проверки    предоставленных мною

сведений  и  восполнения  отсутствующей  информации  от   соответствующих

федеральных, краевых органов государственной власти  и  органов  местного

самоуправления,  предприятий,  учреждений   и   организаций     всех форм

собственности.

     12. Гарантирую достоверность предоставленных сведений.

     Я поставлен(а) в известность о том, что управление социальной защиты

населения  имеет  право  проверить  достоверность    предоставленных мною

сведений. В случае  выявления  недостоверных  сведений,  полученную  мною

сумму социального пособия обязуюсь возместить в полном объеме.

     13. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

 ++

 ++ в форме электронного документа на адрес электронной почты заявителя;

 ++

 ++ в форме документа на бумажном носителе по адресу места жительства

заявителя;

 ++

 ++ выдать в управлении социальной защиты населения.

     В  случае  невыбора  способа  доставки  уведомления   (невозможности

доставки уведомления  выбранным  способом)  уведомление   направляется по

адресу места жительства заявителя.

     14. Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________  _________________ _______________________

(дата, месяц, год)        (подпись)         (Фамилия И.О.)

Заявление принял:

"___" _________20__ г.                             ______________________

                                                   (подпись специалиста)

--------------------------------------------------------------------------

                          (линия отрыва)

                       Расписка-уведомление

     Заявление и документы

Гр.______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заместитель начальника отдела сопровождения социальных выплат

Ю.А. Коржова