Приложение N 4. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 4
Административному регламенту

            Анкета о семейном и материально-бытовом положении            

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

     В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,

включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей  семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N ______

_________ от ____________________________________________________________

в пользу ________________________________________________________________

  (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание).

     Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: __________________;

число комнат _______.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

     Благоустройство жилища  (водопровод,  канализация,  отопление,  газ,

ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей  семьи  на

праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем,

личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

     Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее, плохое, очень плохое -

инвалид):

     Заявитель __________________________________________________________

     Супруг (супруга) ___________________________________________________

     Дети _______________________________________________________________

     Другие родственники ________________________________________________

     Направления   предполагаемой   деятельности  по  выходу  из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих  на  выплату

пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

______________              ____________________             ____________

    (дата)                         (Ф.И.О.)                    (подпись)

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения	Превышение дохода над ПМ	Возможность заключения социального контракта (да или нет)
Заведующая отделом социальной защиты населения _________________________