Приложение N 5. Заявление-согласие на получение персональных данных от третьей стороны

Приложение N 5
к Положению об обработке и защите
персональных данных граждан в
администрации сельского поселения

Главе администрации с.п. Куба _____________________________ от ___________________________ зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________

Заявление-согласие
на получение персональных данных от третьей стороны

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ________ N _____________

выдан "___" ______________ г. ___________________________________________

                                             (кем выдан)

В  соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"

(согласен/не согласен) на передачу моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать состав персональных данных (Ф.И.О., паспортные данные,

                             адрес и т.д.))

Для обработки в целях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать цели обработки)

Следующим лицам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации,

                     которым предоставляются данные)

Я также  утверждаю,  что  ознакомлен  с  возможными  последствиями  моего

отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.

"__" ____________ 20___ г. _________________ ____________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)