Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению об обработке и защите
персональных данных граждан в
администрации сельского поселения

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия, N _______________, выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

                     (дата выдачи, выдавший орган)

даю согласие  администрации сельского поселения Куба, на  обработку  моих

персональных данных для:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать каких и для какой цели)

Согласие может  быть отозвано мною в любое время  и  на  основании  моего

письменного заявления.

Об   ответственности    за    достоверность    представленных    сведений

предупрежден(а).

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне  разъяснены.

"__" ____________ 20___ г. _________________ ____________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)