Приложение N 2. Карточка личного приема в Государственной жилищной инспекции по Оренбургской области

Приложение N 2
к Положению об организации
личного приема граждан и юридических
лиц в государственной жилищной
инспекции по Оренбургской области

КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА
в Государственной жилищной инспекции по Оренбургской области

N ______ Дата приема "___" ________________20____г. Место проведения: г. Оренбург, ул. Цвиллинга, д. 14/1 Фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представлять интересы гражданина, юридического лица: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Почтовый адрес места жительства/пребывания: _____________________________ _______________________________________________________________________ Контактный телефон: ____________________________________________________ Должностное лицо, осуществляющее личный прием (ФИО, должность): _______________________________________________________________________ Форма обращения (устное,письменное):____________________________________ Содержание устного обращения: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Отметка о результатах личного приема: Изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являютсяочевидными и не требуют дополнительной проверки. Заявитель согласен наполучение ответа в устной форме в ходе личного приема Адрес для направления ответа: Почтовый адрес____________________________________________________ Электронный адрес_________________________________________________ С указанным согласен ___________________________________________________ (Подпись, Ф.И.О. заявителя) Сведения в карточку внесены (ФИО, должность): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Резолюция должностного лица, проводившего личный прием: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________