Приложение N 1. Заявление о заключении договора о постинтернатном сопровождении

Приложение N 1
к Положению об организации
постинтернатного сопровождения
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения
родителей от 18 до 23 лет

                                                          Директору МКУСО

                                                            СРЦ "Надежда"

                                                                   Ф.И.О.

                                   от____________________________________

                                   ______________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                   Адрес регистрации по месту жительства:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон_______________________________

                                  Заявление

Я,_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________________,___________,____________________________________________

(серия паспорта)   (номер)                      (кем выдан)

"_____________"__________________________________________________________

                              (проживающий (ая) по адресу)

Прошу заключить со мной договор о постинтернатном сопровождении.

СОГЛАСЕН /НЕ СОГЛАСЕН на проведение психологического тестирования.

Даю свое согласие на обработку персональных данных.

" ____"________ __20___г. _________/______________________________Ф.И.О.

                          (подпись)

Заявление принял:

Заведующий отделением

социально-правовой помощи ________/_______________________________Ф.И.О.

                         (подпись)