Приложение N 12. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 12
к Перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми в порядке
самовыдвижения при проведении
выборов депутатов Законодательного
Собрания Забайкальского края
четвертого созыва
(рекомендуемая форма)

                                 В ______________________________________

                                    (наименование окружной избирательной

                                               комиссии)

Заявление
о согласии быть доверенным лицом

      Я, _______________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата ____________________________

                                                    (ФИО кандидата)

выдвинутого в порядке самовыдвижения по _________________________________

                                     (наименование и номер одномандатного

                                             избирательного округа)

при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Забайкальского

края четвертого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения   _______ _________ ____________ года,

                (число)  (месяц)    (год)

вид документа - ______________________________ _______ __________________

                    паспорт или документ,       серия        номер

                заменяющий паспорт гражданина

                    Российской Федерации

выдан __________________________________________________________________,

           дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий ______

________________________________________________________________________,

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

    город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_______