Приложение N 12. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 12
к Перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми в порядке
самовыдвижения при проведении
выборов депутатов Законодательного
Собрания Забайкальского края
четвертого созыва
(рекомендуемая форма)

                                 В ______________________________________

                                    (наименование окружной избирательной

                                               комиссии)

Заявление
о согласии быть доверенным лицом

      Я, _______________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата ____________________________

                                                    (ФИО кандидата)

выдвинутого в порядке самовыдвижения по _________________________________

                                     (наименование и номер одномандатного

                                             избирательного округа)

при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Забайкальского

края четвертого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения   _______ _________ ____________ года,

                (число)  (месяц)    (год)

вид документа - ______________________________ _______ __________________

                    паспорт или документ,       серия        номер

                заменяющий паспорт гражданина

                    Российской Федерации

выдан __________________________________________________________________,

           дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий ______

________________________________________________________________________,

       (наименование основного места работы или службы, должность,

                   при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

    город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

                    (номер телефона с кодом города)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2 статьи 32 Закона Забайкальского края "О выборах депутатов Законодательного Собрания Забайкальского края"

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

                                                 ________________________

                                                         (дата)

Примечание Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Государственные или муниципальные служащие могут быть назначены доверенными лицами при условии их освобождения от исполнения служебных обязанностей на период исполнения полномочий доверенного лица.