Приложение N 5. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата

Приложение N 5
к Перечню документов, представляемых
кандидатами, выдвинутыми в порядке
самовыдвижения при проведении выборов
депутатов Законодательного Собрания
Забайкальского края четвертого созыва
(рекомендуемая форма)

                                  В _____________________________________

                                    (наименование окружной избирательной

                                                 комиссии)

Заявление

      Я, _______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным  представителем по  финансовым  вопросам

кандидата ________________________________________, выдвинутого в порядке

          (фамилия, имя, отчество кандидата)

самовыдвижения по _______________________________________________________

                   (наименование и номер одномандатного избирательного

                                        округа)

при проведении выборов депутатов Законодательного Собрания Забайкальского

края четвертого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения   _______ _________ ____________ года,

                (число)  (месяц)    (год)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа - ______________________________ _______ __________________

                    паспорт или документ,      серия       номер

                заменяющий паспорт гражданина

                    Российской Федерации

выдан ___________________________________________________________________

           дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                      гражданина Российской Федерации

место работы ___________________________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                      при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

________________________________________________________________________,

      город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

                    (номер телефона с кодом города)

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

                                                 ________________________

                                                         (дата)

Примечания. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации